Co sprawia, że ktoś decyduje się odebrać sobie życie? Jakie są sygnały wskazujące na potencjalne ryzyko? Kwestia ta analizowana była przez wielu psychologów i psychoterapeutów. Szukając artykułów o zakazach trafiłam na interesującą publikację Tony’ego Whita o ocenie ryzyka samobójstwa w ujęciu analizy transakcyjnej. Pracy z zakazami u klienta powinni podejmować się wyłącznie psychoterapeuci, jednak temat uważam za ważny nie tylko dla nich.

Co wyróżnia potencjalnego samobójcę?
Okazuje się, że jedynie połowa osób doświadczających poważnej depresji ma myśli samobójcze. Oznacza to, że samobójstwo jest opcją tylko dla niektórych osób. Co zatem sprawia, że w podobnych okolicznościach życiowych i emocjonalnych jedna osoba pomyśli o samobójstwie, a druga nie będzie rozważała takiej możliwości? W ujęciu analizy transakcyjnej decydujące jest czy ktoś posiada zakaz „nie istniej” czy też nie. Osoby będące pod wpływem tego zakazu mają dostępne „wyjście awaryjne” w postaci samobójstwa, tj. świadomie lub nieświadomie widzą samobójstwo jako opcję, podczas gdy osoby nieposiadające tego zakazu nie widzą śmierci jako możliwości wyjścia z trudnej sytuacji. Warto wspomnieć, że śmierć jako wyjście awaryjne przypisuje się do adaptacji histrionicznej (samobójstwo jako ostateczna ucieczka) i obsesyjno-kompulsywnej (przez zapracowanie się)*.

* Wyjścia awaryjne (czyli nieświadome decyzje o tym, co zrobić, jeśli sytuacja będzie zbyt trudna) dla każdej z adaptacji możesz sprawdzić w zestawieniu, które można pobrać we wpisie:
Adaptacje osobowości – przegląd informacji

Czym są zakazy?
Zakazy to ograniczające przekazy, które wysyłają (zwykle niewerbalnie i nieświadomie) rodzice. Dotyczą one naszego istnienia, zachowania, ekspresji emocji. Istnieją różne rodzaje zakazów („nie bądź sobą”, „nie myśl”, „nie ufaj”, itd.). Podświadomie stosujemy się do nich, co istotnie wpływa na nasze wybory i sposób, w jaki przeżywamy swoje życie, np. osoba, która przyjęła zakaz „nie czuj” będzie miała trudność w zauważaniu i okazywaniu emocji, a osoba która przyjęła zakaz „nie bądź ważny” nie będzie potrafiła asertywnie zaspokajać swoich potrzeb*.

* Więcej o zakazach pisałam w artykule: Narzędzie: Koło Przyzwoleń

Najbardziej ograniczający zakaz dotyczy właśnie istnienia: dziecko otrzymuje wówczas, najczęściej na nieświadomym poziomie, zakaz „nie istniej”. Co ważne, odbywa się to najczęściej nieświadomie, co oznacza, że nawet rodzic, który wysyła zakaz, nie robi tego intencjonalnie. Matka w pełni zaangażowana w rozwój swojego nowonarodzonego dziecka może podświadomie obawiać się, że dziecko zabierze jej np. wolność / karierę / uwagę męża. I choć kocha swoje dziecko i troszczy się o nie najlepiej jak potrafi to jej strach i głęboko ukrywana złość na dziecko, które jej coś zabiera, przejawia się w tak subtelnych zachowaniach, że często niedostrzegalnych przez osoby postronne, ale jednak odczuwanych przez dziecko. Niewerbalnie i na nieświadomym poziomie odbiera ono komunikat: „lepiej żebyś nie istniało”. Czasem zdarza się też, że rodzic ma świadomość tego rodzaju emocji i wprost mówi dziecku, że byłoby lepiej, gdyby się nie urodziło. Zwykle jednak są to subtelne zachowania, z których istnienia nie zdaje sobie sprawy sam rodzic.

Osoba, która ma zakaz „nie istniej” niekoniecznie myśli o śmierci. Wiele z tych osób nie rozważa zabicia siebie, ale posiadają taką drogę otwartą i mogą nieświadomie dopuszczać zachowania ryzykowne dla życia, np. brawurowo prowadzić samochód, wyjeżdżać w miejsca niebezpieczne dla życia (np. strefy wojny) lub też niefrasobliwie podchodzić do zaleceń medycznych („nie chcę się badać, na coś trzeba umrzeć”). Czasami werbalizują to w postaci przekonań typu „Raz się żyje, najwyżej umrę”. Choć nie myślą o świadomym odebraniu sobie życia to mają dostępną opcję „przypadkowej” śmierci. Zgodnie z obowiązującą definicją nie będzie to wówczas samobójstwo, które jest intencjonalnym odebraniem sobie życia, jednak śmierć taka jest w rozumieniu AT związana z podjętą decyzją o zakończeniu swojego życia, chociaż na nieświadomym poziomie.

Jak zatem rozpoznać ryzyko i pracować z nim?
Robert Drye oraz małżeństwo Mary i Roberta Gouldingów wypracowali metodę nazwaną kontraktem nie-samobójczym (z ang. no-suicide contract). Pacjent jest proszony o powiedzenie krótkiej deklaracji:

„Niezależnie od tego co się stanie, nigdy nie zabiję siebie przez przypadek lub celowo”.

Następnie terapeuta pyta o to jakie emocje towarzyszą temu oświadczeniu. Jeśli pacjent czuł się pewnie wygłaszając je i nie miał problemu z wypowiedzeniem go to prawdopodobieństwo samobójstwa jest niewielkie. Podobnie, jeśli odczuwa ulgę. Niepokojące jest natomiast jeśli pacjent odmawia wypowiedzenia oświadczenia lub dodaje do niego swoje warunki, np. „chyba, że moje dzieci umrą, bo wtedy wszystko straci dla mnie sens” lub „chyba, że zachoruję na raka” itp. Niepokojące są także próby zmiany zwrotu „nie zabiję” na „spróbuję nie zabić”, „mam nadzieję, że nie zabiję”, „myślę, że nie zabiję” itp., wskazujące na próbę uniknięcia jednoznacznej decyzji. Jeżeli oświadczenie bez dodatkowych warunków jest dla pacjenta zbyt trudne należy umówić się na określony czas, np. w najbliższym roku / półroczu / miesiącu – zależnie od tego, czego zażyczy sobie pacjent. Wskazuje to jednak na podwyższone ryzyko odebrania sobie życia, świadomie lub nie. Mimo to zawarcie czasowego kontraktu chroni pacjenta przez ten czas.

Tony White (2017) zwraca uwagę, że oświadczenie zawierające fragment „przez przypadek lub celowo” jest technicznie niepoprawne, ponieważ może się zdarzyć, że ktoś zginie przez przypadek i nie będzie miało to związku z żadnym zakazem. Prawidłowe byłoby stwierdzenie „świadomie lub nieświadomie”, jednak w praktyce bardziej przystępne dla pacjentów jest sformułowanie „przez przypadek lub celowo”. Ken Mellor podkreśla jednak, że ta forma kontraktu nie daje pełnej ochrony, ponieważ nie obejmuje zachowań autodestrukcyjnych oraz pragnienia śmierci w całości. Proponuje w związku z tym rozszerzoną wersję kontraktu:

„Nie skrzywdzę siebie ani nie zabiję siebie w żaden sposób, przypadkowo lub celowo, i nie ustawię tego tak, aby ktokolwiek inny mi to zrobił”.

Dla niektórych pacjentów deklaracja dotycząca niekrzywdzenia siebie jest za trudna. Mellor pisze, że w toku terapii dąży jednak do jej dodania.

White dokonał także podsumowania reakcji na kontrakt nie-samobójczy przy wysokim stopniu ryzyka samobójstwa. W oparciu o 30 lat doświadczenia w pracy z tą metodą uznał on, że na wysoki stopień wskazują następujące reakcje pacjenta na deklarację:
– strach lub lęk;
– frustracja, która może pojawić się jeśli pacjent planuje użyć samobójstwa jako środka do skrzywdzenia kogoś;
– jakaś forma dysocjacji;
– poczucie stałości, które może wskazywać na pewien poziom ryzyka u bardziej pasywnych typów samobójców.
Jednocześnie brak emocji lub niewielkie emocje mogą wskazywać zarówno na osobę z niewielkim poziomem ryzyka, jak i osobę, która powtarza oświadczenie bez woli wykonania go, co będzie świadczyło o wysokim ryzyku.

Co może zmienić jedno zdanie?
Wydaje się za proste, prawda? Robert Drye (2006) napisał, że często słyszał, że kontrakt nie-samobójczy jest zbyt prosty żeby działał, bo jedna deklaracja nie jest w stanie czegoś zmienić, a pacjent może kłamać. W praktyce chodzi o uzyskanie deklaracji ze stanu Ja-Dorosły pacjenta. Zdaniem Drye w rzeczywistości jest to raczej proces podejmowania decyzji niż kontrakt. Pracował z jego użyciem także w więzieniu, gdzie kłamstwo jest powszechne. Aby potwierdzić skuteczność kontraktu nie-samobójczego skontaktował się z członkami International Transactional Analysis Association (Międzynarodowego Stowarzyszenia Analityków Transakcyjnych), których zaznajomił z metodą 30 lat wcześniej i zapytał o liczbę porażek (śmierci pacjentów) od czasu jej używania. Okazało się, że tylko 4 pacjentów odebrało sobie życie mimo zastosowania metody. Niestety Drye nie wskazał w artykule jaka była wielkość omawianej grupy, ani jak wyglądał odsetek wcześniej, stąd trudno mi uznać tę liczbę za sukces lub nie. Sam Drye podkreślił jednak, że w trakcie jego 50-letniej praktyki klinicznej nie widział narzędzia o takiej skuteczności. Z użyciem tej metody pracuje też Tony White, którego artykuł był przyczyną mojego zainteresowania tym tematem i którego wiedzę bardzo cenię.

Zakaz „nie istniej” jest dość powszechny. Chcielibyśmy myśleć, że dotyczy głównie patologicznych domów i rodziców, o których już od dnia poznania myślimy, że nie powinni mieć dzieci, ale to nieprawda. Nie jest to zakaz występujący wyłącznie w tzw. „złych domach”. Trudno jednak zobaczyć go u siebie, ponieważ trudno się też przyznać do związanych z nim emocji (i doświadczyć ich). Od tego mamy mechanizmy obronne.

Decyzja o życiu
Ken Mellor zaproponował jeszcze jeden kontrakt, który bardzo mi się spodobał – decyzję o życiu (z ang. life decision). Podkreślił on, że decyzja o niezabiciu się oraz niezostaniu zabitym nie jest tym samym co decyzja o tym, aby żyć. Chroni ona co prawda przed świadomym lub nieświadomym samobójstwem, ale nadal nie jest to podjęcie decyzji o tym żeby żyć (naprawdę i w pełni). Proponuje on w związku z tym pracę z pacjentem do momentu, w którym podejmie on decyzję życia:

„Będę żył zdrowo oraz pełnią życia i będę propagować to samo u innych”.

Zdrowia i pełni życia zatem!

Bibliografia:
Drye, R. (2006). The No-Suicide Decision: Then and Now. The Script, Vol. 36 (6), Aug 2006, 3.
Mellor, K. (1979). Suicide: Being Killed, Killing, and Dying. Australasian Journal of Transactional Analysis, Vol. 1 (1), Jan 1979, 2-16.
White, T. (2017). A Transactional Analysis Perspective on Suicide Risk Assessment. Transactional Analysis Journal, Vol. 47 (1), Jan 2017, 32-41.